לפני הלידה: אבחון מוקדם של מיוטוניה דיסטרופית

ניוון שרירים בכלל ו-DM בפרט

חלקכם אולי זוכרים את אתגר הקרח שרץ ברשתות החברתיות לפני כמה שנים, אבל האם אתם זוכרים מה המטרה שעמדה מאחוריו?

הקמפיין רץ בכדי להעלות מודעות למחלה ALS, מחלת ניוון שרירים נדירה שהפכה מוכרת בעקבות כמה מקרים מפורסמים של אנשים שחלו בה, כמו למשל סטיבן הוקינג. ALS אמנם איננה שכיחה, אך היא שייכת לספקטרום מיוחד של מחלות ניוון שרירים.

תזוזת השרירים שלנו היא תהליך רב-שלבי. מהרגע שהחלטנו על ביצוע התנועה במוח, האות מועבר דרך שרשרת עצבים עד שהוא מגיע לשריר המיועד. סיבי השריר מגיבים לאות מהעצבים, מתכווצים ומפיקים את התנועה.

פגיעה בכל אחד מהשלבים הללו תפגע בתנועת השרירים. במחלות ניוון שרירים, אחת מהנקודות לאורך שרשרת התנועה נפגעת בצורה הדרגתית. תחילה נפגעת קבוצת שרירים אחת, ובהמשך נפגעות עוד ועוד, עד שיכולת התנועה מצטמצמת באופן ניכר.

מספר מחלות גנטיות פוגעות גם הן בניוון שרירים: הן מתבטאות בגילאים שונים ובדרגות חומרה משתנות, אך המשותף לכולן שהן עשויות להיות תורשתיות. מתוכן, השכיחה ביותר היא מיוטוניה דיסטרופית Myotonic dystrophy או בקצרה - DM.

עוד בנושא: ניוון שרירים ע"ש דושן   מחלת ניוון שרירים מולדת SMA

התסמינים של מיוטוניה דיסטרופית

מיוטוניה דיסטרופית נחלקת לשני סוגים שונים, עם תסמינים דומים. גם הסוג הראשון (DM1) וגם הסוג השני (DM2) מאופיינים בחולשת שרירים הדרגתית, המלווה בחוסר יכולת להרפות את השרירים המתכווצים. דוגמה שכיחה היא חוסר יכולת להרפות מאחיזת היד לאחר לחיצת ידיים, או לאחר פתיחת ידית הדלת וניתן ללמוד עוד בנושא כאן.

נוסף להשפעה על שרירי התנועה, מיוטוניה דיסטרופית משפיעה גם על מערכות נוספות בגוף. כך למשל היא יכולה להוביל לפגמים בהולכה החשמלית של הלב שהנו שריר בעצמו. חולים במיוטוניה דיסטרופית נוטים לפתח גם סוכרת וקטרקט, עכירות של עדשת העין שמובילה לירידה בראיה, בגיל צעיר יותר.

אולם שני הסוגים נבדלים זה מזה בכך שהסוג השני הוא לרוב קל יותר, פחות מערכות נפגעות, והפגיעה עצמה מורגשת פחות בתפקוד של חיי היומיום. התסמינים נוטים להופיע גם בגילאים מאוחרים יותר בהשוואה לאלו שלוקים במיוטוניה דיסטרופית מהסוג הראשון.

גם בקרב החולים ב-DM1 התסמינים יכולים להופיע בכל גיל, החל מהלידה ועד לבגרות המאוחרת. חלק מהחולים יסבלו מחולשת שרירים קלה יחסית בעוד שאחרים יגיעו להדרדרות נשימתית ולבבית קשה ביותר.

אף על פי שהיא השכיחה מבין כל מחלות ניוון השרירים הגנטיות, מיוטוניה דיסטרופית מופיעה בערך ב-1 מכל 8,000 אנשים באוכולסיה, כאשר מבין שני הסוגים, הסוג הראשון והקשה יותר DM1 דווקא נפוץ יותר.

ההבדל בין DM1 ל-DM2 נעוץ בגן שנפגע

המשמעות של מחלה גנטית היא שהבסיס לאוסף התסמינים נעוץ בשינויים שהתרחשו בחומר הגנטי שבגופנו, הדנ״א, שהנו הקוד שמאחורי בסיס קיומנו. עבור חלק מהמחלות הגנטיות אנו יודעים לזהות את השינוי, אך קשה לנו להסביר בדיוק מדוע או איך הוא גורם למחלה שאנו מכירים.

במקרה של מיוטוניה דיסטרופית, זוהו הגנים האשמים בשני סוגי המחלה. ב-DM1 מדובר בגן DMPK, ואילו ב-DM2 הגן שנפגע הוא CNBP. הראשון קשור לתקשורת בין התאים ואילו השני קשור לבקרה על תפקוד של גנים אחרים. שניהם חשובים לתפקוד התקין של תאי השריר.

שניהם גם עוברים שינויים גנטיים שפוגעים בתפקוד שלהם ומובילים להתפתחותה של מיוטוניה דיסטרופית. השינויים שמאפיינים את מיוטוניה דיסטרופית הם חזרות מרובות של רצף הקוד שמקודד לגנים הללו. החזרות הללו גורמות לאי-יציבות באזור הגנטי.

יתרה מכך, החזרות הללו גורמות לכך שבמקום לייצר חלבון תקין, הרצפים הארוכים המשובשים גורמים להצטברות בתא של חומרי ענק לא תקינים. הצטברות החומרים הללו היא זו שפוגעת בתאי השריר בהם הגנים אמורים להיות מבוטאים.

הפגיעה הזו מתרגמת לשיבוש הולך ומצטבר של תפקוד השרירים ובכך, למחלה ניוונית הדרגתית שמתקדמת לפגיעה תפקודית נרחבת.

תופעה גנטית יחודית גורמת להחמרה של המחלה מדור לדור

כיוון שהמחלה עשויה להתבטא גם בעשור השלישי והרביעי לחיים, לעיתים ההורים כלל אינם מודעים לכך שאחד מהם נשא של המחלה. בהיעדר אבחנה מכוונת, יתכן כי הגילוי על המחלה התורשתית הזו יהיה מאוחר כלומר, לאחר שכבר התברר כי גם אחד הילדים הוא נשא לגן הפגום של מיוטוניה דיסטרופית.

הקושי בהתמודדות עם המחלה מסתבך עוד יותר עקב תופעה גנטית שנקראת anticipation, בה הפגם הגנטי (המוטציה) הוא למעשה דינמי ומחמיר מדור לדור. משמעות ההחמרה היא שאצל הילד המחלה עלולה להיות קשה יותר ולהופיע בגיל צעיר יותר מאשר אצל ההורה החולה.

ההחמרה נובעת, ככל הנראה, ממספר החזרות של הרצף שנפגע בגן. 50-150 חזרות יכולות לגרום להופעה קלה ומאוחרת, אך מדור לדור מספר החזרות יכול לגדול, כאשר במקרים קשים במיוחד, 600-1200 חזרות יכולות לגרום לביטוי של המחלה כבר בגילאי שנה.

כאשר ההפרעה מתבטאת בצורתה החמורה ביותר ניתן להבחין בה כבר סביב הלידה. תינוקות אלה יהיו רפויים וכפות הרגליים שלהם יראו לעיתים כאילו הן נוטות החוצה. תסמין נוסף של DM1 סביב הלידה הוא פגיעה באיכות הראיה.  

פרט להחמרה הבין-דורית, צורת התורשה האוטוזומלית דומיננטית של המחלה גורמת לכך שמספיק שעותק אחד של הגן יפגע כדי להוביל למחלה.

זה אומר שלהורה חולה יש סיכוי של 50% שגם הילד שלו יהיה חולה. דבר זה ממחיש אולי יותר מכל את חשיבות הגילוי והאבחנה של הנשאות למיוטוניה דיסטרופית לפני הכניסה להריון או כבר במסגרת מעקב ההריון ולפני הלידה.

אבחון של מיוטוניה דיסטרופית לפני ההריון

נתחיל ונדגיש כי ניתן לאבחן את המחלה התורשתית באמצעות ביצוע בדיקת סיסי שליה / דיקור שפיר ובדיקת צ'יפ גנטי, בכל הריון וללא קשר לגילה של האם ההריונית או לרקע גנטי-משפחתי מוכר. מחובתו של רופא הנשים שמלווה את ההריון של כל אשה ליידע אותה לגבי האפשרויות הנ"ל שזמינות עבורה.

העובדה שמשרד הבריאות ממליץ על בדיקת מי שפיר רק לנשים מעל גיל 35 או במקרים של בעיה גנטית במשפחה או ממצא בעייתי במהלך מעקב ההריון, הנה בגדר מחדל רשלני, שמוביל בהכרח ללידה של תינוקות רבים הנושאים מוטציות גנטיות, מבלי שההורים כלל ידעו שקיימת אפשרות אחרת, האפשרות לאבחן את אותן מוטציות, כדוגמאת מיוטוניה דיסטרופית, כבר בתחילת ההריון.

למרבה ההפתעה מיוטוניה דיסטרופית גם אינה נכללת בבדיקות הסקר הגנטיות שמבוצעות טרום ההריון נכון להיום. זה אומר שניתן לדעת כי אחד ההורים נשא רק אם ידוע למשל על מקרה קודם של מיוטוניה דיסטרופית במשפחה כלומר, שקיים חשד כלשהו שיתכן וההורה עצמו נשא גם הוא למחלה.

חשוב לזכור שההתבטאות של DM1 ו-DM2 היא מגוונת ביותר, גם באותה המשפחה. כך שלא ניתן לחזות האם בני משפחה ילקו בהפרעה בחומרה דומה ובגיל דומה.

במקרה שבו ידוע על נשאות לגן של מיוטוניה דיסטרופית ניתן לבחור בטיפולי פוריות המאפשרים השרשה טרום הריונית PGD. הליך זה מאפשר כניסה להריון עם עובר שאינו נשא של הגן הפגום.

במסגרת ההליך, מפגישים בין תאי הזרע של האב לתאי הביצית של האם במעבדה באמצעות טכנולוגיית הפריה חוץ גופית IVF. את התאים המופרים שנוצרו בודקים במעבדה ומזהים מי מהם לא ירש את הגנים הפגומים. לאחר מכן, מחזירים את התאים ללא הגן הפגום אל רחמה של האם ומהם יתפתח עובר ללא התסמונת.

אבחון DM בעת מעקב ההריון

מחקר קוריאני שהתפרסם בכתב העת Obstetrics Gynecology Science ושנערך על פני עשור ניסה לאתר את המאפיינים הבולטים של מיוטוניה דיסטורפית במהלך מעקב ההריון.

החוקרים מצאו שב-67% מהמקרים ניתן היה למצוא במסגרת בדיקות האולטרסאונד ריבוי נוזל מי שפיר. ב-37.5% מהמקרים מיעוט תנועות של העובר היה ניכר.

חשוב לציין שהמחקר היה קטן יחסית בגודלו. מסקנת המחקר הציעה שעודף מי שפיר ומיעוט תנועות עובר כאמור, במיוחד כאשר ידוע על קשיי פוריות בכניסה להריון, צריכים להעלות את החשד לקיומה של מיוטוניה דיסטורפית.

על פי הנהלים האבסורדיים של משרד הבריאות וקופות החולים, רק אם ממצאים כאמור אכן העלו חשד לקיומה של ההפרעה, או לסיכון מוגבר של תסמונות אחרות, האישה תופנה לבדיקה של החומר הגנטי של העובר במהלך ההריון, בעזרת דגימת סיסי שליה (CVS) או דיקור מי שפיר.

במילים אחרות, בהריון של אשה צעירה שהיא או בעלה נשאים של מוטציה גנטית שעלולה לעבור בתורשה לעובר ומבלי שהם יודעים על כך, אלא אם יתגלו במסגרת מעקב ההריון סימנים בעיתיים שמחייבים הפניה לבדיקת סיסי שליה או מי שפיר, יכול בהחלט להיות מצב חמור שבו רופא הנשים כלל לא יסביר ויידע לגבי החשיבות הרבה שבביצוע בדיקת מי שפיר כאמור ולו לאור ההמלצה הרשלנית של משרד הבריאות.

חשוב לדעת כי בדיקת הצ'יפ הגנטי ובדיקת אקסום הזמינות מזה שנים ארוכות, יכולות לאבחן ברמת דיוק גבוהה ביותר את המחלה הקשה, ובכך לאפשר להורים לקבל החלטה מושכלת ולפי צו מצפונם באשר להמשך ההריון או הפסקתו, לאור הממצא הגנטי ומשמעותו הפרוספקטיבית.

לידת ילד/ה חולה זאת רשלנות רפואית!

לצערנו ולצערן של משפחות רבות, ניתן לקבוע כי לידת ילד או ילדה שיאובחנו בשלב כלשהו כנשאים של המוטציה הגנטית שגורמת ל-Myotonic dystrophy מבלי שהמחלה אובחנה לפני הלידה, הנה תולדה של רשלנות רפואית חמורה. אין כל סיבה בעולם שהרופא שמלווה אותך לאורך חודשי ההריון ימנע ממך את המידע הקריטי בדבר האפשרויות לאבחון גנטי מדוייק בזמן ההריון.

שלילת האפשרות של ההורים לקבל החלטה מושכלת לגבי ההריון במקרה של לידת ילד/ה חולה, הנה עילה ברורה להגשת תביעת פיצויים בשל רשלנות רפואית, בטענה של הולדה בעוולה.

משרד סולר קפלינסקי רשלנות רפואית מייצג מספר משפחות שהגישו תביעות פיצויים בשל מקרים דומים, חלק עדיין מתבררות בערכאות המשפטיות וחלקן הסתיימו בפשרות שבמסגרתן זכו בני המשפחה בתשלום פיצויי עתק בשל ההתרשלות ותוצאותיה הקשות.

בכל מקרה של אבחון מיוטוניק דיסטרופי רק לאחר הלידה, חשוב לפנות ולהתייעץ עם עורך דין מנוסה על מנת לבדוק את נסיבות ההריון והלידה ולהעריך האם המדובר על רשלנות רפואית והאם ניתן לתבוע את קופת החולים ורופא הנשים שהתרשלו.